Malaise grave du nourrisson
Le malaise grave de l’enfant de moins de 2 ans est un accident inopiné, brutal, avec des modifications du tonus ou de la coloration des téguments, avec ou sans apnée, avec ou sans perte de connaissance. Tous les malaises graves du nourrisson justifient un examen médical précoce.
• P0 : suspicion d’arrêt cardio-respiratoire.
• P1 : reprise de conscience mais persistance d’hypotonie, pâleur, cyanose, détresse respiratoire, ou nécessité pour l’entourage de réaliser ou d’avoir réalisé des gestes de secourisme.
Âge de l’enfant, récupération du malaise, circonstances.
Questions simples à réponse oui/non : mouvements anormaux ; vomissements ; respire ; bouge ; bleu ou pâle ; mou ou raide ; chaud ou froid ; est-ce qu’il produit des sons ?
Engagement immédiat d’un moyen secouriste équipé d’un défibrillateur et d’oxygène.
- malaise inopiné et brutal, chez un nouveau-né (<28j) ou chez un nourrisson présumé sain, avec accès de pâleur ou de cyanose, apnée, accès d’hypotonie, perte de conscience.
Interroger sur : circonstances précises, antécédents (famille, grossesse, naissance), traitement, âge, voies aériennes, corps étranger, respiration (faire écouter au téléphone), coloration, manœuvres de stimulation ou de secourisme nécessaires, température, récupération après le malaise…
- critères de gravité : panique des appelants ne permettant pas de savoir ce qu’il se passe, récupération imparfaite au décours du malaise, nécessité de réaliser des gestes de secourisme.
• R1 : malaise grave évident ou nécessitant des manœuvres de secourisme par l’entourage ; engager un SMUR pédiatrique en première intention sinon un SMUR polyvalent.
• R2 : autres situations.
• En attendant l’arrivée des secours : mettre en position semi-assise dans les bras ; gestes de secourisme si arrêt cardio-respiratoire.
• En l’absence de nécessité d’envoi des secours : (sans objet).
Paramètres vitaux, température, glycémie.
Évaluation respiratoire, hémodynamique, neurologique, ECG puis selon l'évolution :
- récupération complète : surveillance respiratoire (SpO2), cardio-circulatoire (PA, FC), neurologique (somnolence, mouvements anormaux, Glasgow adapté à l’enfant), température ; abord vasculaire non nécessaire.
- récupération incomplète : évaluation et restauration des fonctions vitales, surveillance et monitorage, recueil de diurèse, température, éventuelle vidange gastrique, abord veineux non systématique sauf en cas d'instabilité hémodynamique ou neurologique (sa pose ne doit pas retarder le transport), pose de patch anesthésiant local aux points de ponction veineuse envisagés à l’admission.
- détresse vitale avec manœuvres de secourisme en cours : évaluation rapide des fonctions vitales, poursuite de la réanimation cardio-pulmonaire médicalisée si arrêt cardio-respiratoire, vérification de l’absence de corps étranger obstructif, examen clinique complet, température, hémoglobine et glycémie capillaires, surveillance et monitorage.
Admission hospitalière toujours nécessaire avec médicalisation systématique en cas de récupération incomplète, de détresse vitale ou si le malaise a été étiqueté comme grave :
- SAUV ou réanimation pédiatrique en cas de détresse vitale
- SU de préférence pédiatrique.
Penser à engager un SMUR pédiatrique en renfort si cela est possible ou nécessaire.
Intérêt de l’hospitalisation pour évaluer la gravité, rechercher l’étiologie et accompagner psychologiquement les parents dans les situations graves.
En cas de gémellité et de malaise d’un jumeau, l’autre jumeau doit être hospitalisé (risque de malaise décalé).
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
Tous les malaises graves du nourrisson justifient un examen médical précoce. Le malaise peut avoir été considéré comme un incident mineur, voire être passé inaperçu ou être spectaculaire et grave (arrêt cardio-respiratoire). Il est toujours très angoissant. La cause peut être une pathologie banale ou bien sévère.
Principales causes de malaises chez le nourrisson :
- digestives : reflux gastro-œsophagien, fausse route, invagination, volvulus, intolérance aux protéines du lait de vache, achalasie de l'œsophage.
- cardiaques : hypertonie vagale, troubles du rythme cardiaque (QT long), cardiopathies, myocardites, myocardiopathies.
- respiratoires : apnées lors d’infections respiratoires aiguës (bronchiolite à VRS), apnées (obstructives ou centrales, liées à prise de médicament).
- infectieuses : infections ORL et respiratoires virales, coqueluche, septicémie…
- neurologiques : convulsions hyperthermiques, hématome sous-dural, autres convulsions, méningites, encéphalites.
- accidentelles : asphyxie, hyperthermie majeure infectieuse ou environnementale (favorisée par la position ventrale), inhalation de corps étranger, intoxication (CO, médicament).
- métaboliques : déshydratation, hypoglycémie, hypocalcémie, maladies métaboliques héréditaires.
- maltraitance (sévices) : bébé secoué ou syndrome de Münchhausen par procuration.
- diverses : spasme du sanglot…
Parfois, aucune cause n’est identifiée.
Principales causes de malaises chez le nouveau-né (<28j) :
- principalement :
- digestives : œso-gastro-duodénite, reflux gastro-œsophagien, fausse route alimentaire, troubles de la succion ou de la déglutition.
- infectieuses : infection materno-fœtale (sortie précoce), infection secondaire (y compris virale).
- neurologiques : asphyxie périnatale, convulsions (quelle que soit l’étiologie), dépression centrale médicamenteuse.
- métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie.
- plus rarement :
- cardiopathies : malformation, troubles du rythme cardiaque.
- obstruction des voies aériennes : accidentelle (salle de naissance sur le ventre de la mère), malformative, inflammatoire, traumatique.
- troubles de la régulation de la respiration.
- maladies métaboliques : trouble de l'oxydation des acides gras…