Risque suicidaire
Le risque suicidaire peut être une urgence vitale immédiate car les ressources du sujet sont épuisées. Plus de 50% des patients suicidaires annoncent leur intention de vouloir mourir et 80% leur passage à l’acte suicidaire ; 40% récidivent après une tentative de suicide dont la moitié dans l’année.
• P1 : si notion de risque suicidaire imminent.
• P2 : autres situations.
Antécédent de tentative de suicide et modalités, intention et scénario exprimés (envahissement), sentiment d’impasse, prise de toxique et contexte de la crise.
Demander à parler au patient ; si refus, recommander aux témoins de garder un contact physique et verbal avec lui pour le protéger du risque sans se mettre eux-mêmes en danger.
Mettre en confiance le patient, tenir compte de sa détresse et lui exprimer la mise en place d’une aide.
Poser des questions simples et directes du type « avez-vous envie de mourir ? ».
• Se préparer à un entretien téléphonique parfois long (brusquer le patient pour ne pas perdre de temps peut augmenter le risque). L’évaluation du potentiel suicidaire repose sur les 3 éléments indépendants du score R.U.D. (Risque épidémiologique = qui ? Urgence = quand ? Dangerosité = comment ?).
• Critères de gravité : contexte de vulnérabilité (isolement, absence de personne ressource, absence de contact, conflit, arrêt des soins…), élément précipitant ; intention suicidaire depuis moins de 48h, scénario suicidaire établi et moyen potentiellement létal à disposition (lieu élevé, professionnel de santé, port d’arme, stockage de médicaments…) ; passage à l’acte imminent ; prise de toxique, trouble psychiatrique sous-jacent, impulsivité, antécédent de tentative de suicide ; enfant, adolescent ou sujet âgé.
• Signes rassurants : pas d’intentionnalité du geste, ébauche de coopération par le dialogue, communication des coordonnées de tiers, acceptation de différer le geste, facteurs de protection.
Pas de modélisation univoque ; pas de classification stricte des niveaux d’urgence :
• R1 : si risque RUD élevé.
• R2 : critères de gravité.
• R3 : signes rassurants.
• R4 : pas d’idéation suicidaire.
• En attendant l’arrivée des secours : rester en ligne avec le patient, discuter la prise d’un anxiolytique ; installer le patient dans un environnement calme et sécurisé ; rester empathique et l’écouter.
• En l’absence de nécessité d’envoi des secours : informer le médecin traitant du patient avec son accord, sinon un tiers.
Secouristes : protection contre un comportement impulsif, paramètres vitaux si possible, confirmation des moyens de suicide disponibles (nature, accessibilité, létalité).
Médecin : évaluation du risque de passage à l’acte, administration d’un traitement si besoin, rédaction des certificats si une hospitalisation sous contrainte est nécessaire ; en cas de doute, évaluation psychiatrique.
Pas de spécificité sauf recherche de prise de toxique et éventuelles sédation et rédaction de certificats pour une hospitalisation sous contrainte.
• SU avec psychiatre : dans la majorité des cas et notamment si une intoxication médicamenteuse volontaire est associée.
• service agréé pour une hospitalisation sous contrainte : en cas de propos délirants caractérisés chez un patient connu pour ces troubles, ou en cas de refus de soins lors d’une volonté exprimée de suicide avec un moyen létal (en l’absence d’intoxication ou d’atteinte somatique associée).
• Transmission directe de l’information à l’équipe de psychiatrie d’accueil.
• En cas d’hospitalisation sous contrainte, s’assurer des possibilités d’accueil (disponibilité, niveau de soins requis…).
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
En l’absence de dangerosité, moyen de transport sanitaire si un médecin ne peut être présent dans un délai acceptable ou accompagnement vers un SU par la famille ou une personne de confiance.
Score RUD d’évaluation du potentiel suicidaire :
Intensité du Risque (R) : qui ?
faible, moyen, élevé selon le total des points de l’échelle de Sadpersonas : faible = 0-4 ; moyen = 5-9 ; élevé = 10-14
| 1- homme | 1 point |
| 2- âge 45 ans | 1 point |
| 3- déprimé ou désespéré | 1 ou 2 points |
| 4- antécédent de tentative de suicide | 1 point |
| 5- éthylisme, abus de substances actuel | 1 point |
| 6- jugement détérioré par psychose ou confusion | 1 ou 2 points |
| 7- séparé, divorcé ou vie isolé | 1 point |
| 8- intention exprimée ou geste organisé | 2 points |
| 9- absence de lien social significatif | 1 point |
| 10- incapacité de garantir ses gestes ultérieurs | 2 points |
Degré d’Urgence (U) : quand ?
- faible : pas de scénario suicidaire précis, persistance de stratégies pour faire face à la crise, recherche de solutions à ses problèmes ; souffrance psychologique.
- moyenne : l’intention du suicide est claire, l’exécution du scénario est différable, le patient ne voit pas d’autre recours que le suicide pour cesser de souffrir, le patient a besoin d’aide et l’exprime, il se trouve isolé ; fragilité émotionnelle.
- élevée : plan précis, accès immédiat au moyen létal, passage à l’acte prévu dans un délai de quelques jours, rationalisation de la décision ; patient très émotif, agité et troublé ; inertie psychique ou grande excitation ; souffrance omniprésente ou non exprimée ; sentiment d’impasse ; isolement majeur.
Niveau de Dangerosité (D) : comment ?
Faible, moyenne ou élevée, selon la létalité du moyen envisagé, l’accessibilité à des moyens létaux, l’accumulation de facteurs de risques.
Le refus de soins du patient ne peut pas être suffisant devant la présence d’un trouble mental. Une hospitalisation sous contrainte peut être justifiée pour le protéger de ses actes.
Se méfier des patients qui banalisent leur comportement ou changent soudain d’avis pour se rallier à la demande médicale et échapper à sa surveillance.
Hospitalisation sous contrainte : s’organiser précocement pour le bon déroulement de la procédure.