Agitation aiguë
L’agitation est un trouble du comportement qui peut révéler une atteinte organique aiguë justifiant une prise en charge particulière. L’appel vient souvent de l’entourage ou des forces de l’ordre en intervention.
• P1 : si notion de violence ou de menace, ou appel des Forces de l’Ordre, détresse vitale associée (pathologie sous-jacente)
• P2 : autres cas.
Antécédents d’agitation et leur issue, circonstances de l’épisode actuel, antécédents du patient.
Avoir des propos empathiques avec le patient ; protéger les tiers, écarter les enfants ; interroger l’entourage sur les circonstances de survenue, les antécédents connus, les traitements et toxiques pris.
Intervention des Forces de l’Ordre au moindre signe de dangerosité.
• critères positifs : hyperactivité motrice associée à un état de tension intérieure avec une perte de contrôle des actes, de la parole et de la pensée ; comportements improductifs, sans but, stéréotypés. L’agitation aiguë peut s’accompagner d’une violence verbale et comportementale avec auto- ou hétéro-agressivité, ou d’un éventuel trouble psychiatrique (cf. délire, hallucination, crise suicidaire).
• critères de gravité : contact impossible à établir, agressivité majeure, violence incoercible, agitation extrême, intoxication associée, vécu délirant intense associé ou non à des hallucinations, angoisse massive ; imprévisibilité des actes, alternance de moments d’agitation et de sidération ; lieux donnant accès à des moyens dangereux (fenêtre, balcon, armes, objets tranchants…) ; antécédent ou menace d’acte dangereux.
• rechercher une cause organique d’état confusionnel aigu, penser aux diagnostics différentiels : intoxication, iatrogénie et sevrage ; confusion ; hypoglycémie ; douleur ; hypoxie ; infection ; trouble neurologique, métabolique…
• R1 : en présence de signes de gravité ; si une sédation pharmacologique est nécessaire ; si une urgence somatique est associée ou sous-jacente ; s’il existe un risque majeur potentiel pour le patient, l’entourage, le public ou les intervenants, éventuel pré-positionnement à distance d’une équipe SMUR.
• R2 : autres cas où l’agitation persiste.
• R3-R4 : si la crise cède spontanément chez un patient dont l’entourage peut assurer une surveillance et une prise en charge adaptée et sans critère de pathologie organique sous-jacente.
• En attendant l’arrivée des secours : tenter d’apaiser et garder un comportement empathique, ne pas parler des conflits éventuels ou de tout ce qui a généré ou augmenté l’agitation ; si nécessaire, conseiller à l’appelant de rester à distance et se protéger, et protéger la personne des zones ou objets dangereux ; préciser aux intervenants (Forces de l’Ordre, Sapeurs-Pompiers, SMUR) qu’il est parfois nécessaire d’arriver sur les lieux “ discrètement ” (pas de sirène…).
• En l’absence de nécessité d’envoi des secours :
Surveiller le comportement, conseiller de prendre l’avis auprès du médecin traitant, rappeler le 15 si rechute ou aggravation, proposer si besoin la venue spontanée aux urgences avec un tiers.
Paramètres vitaux, glycémie ; information sur le contexte pour dépister des signes en faveur d’une origine somatique ou toxique ; protection des personnes.
Diagnostic positif, enquête étiologique, traitement curatif et/ou administration d’anxiolytiques ou de sédatifs.
SU avec avis psychiatrique si un vecteur de transport sanitaire a été envoyé.
Information du service receveur si une forte sédation a été nécessaire ou en fonction d’un contexte particulier.
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
En l’absence de médecin disponible, garder un contact suffisamment long pour évaluer l’évolution ; proposer un moyen secouriste et/ou policier si persistance des symptômes sans signe de gravité.
Raisonner comme pour une urgence somatique classique avec l’évaluation des critères de gravité présents, des risques évolutifs et des objectifs de la prise en charge.
La contrainte du temps dans l’intervention en urgence impose de structurer rigoureusement sa rencontre avec le patient. Le calme du médecin, sa maîtrise de la situation, son anticipation sont des éléments essentiels pour établir une relation de confiance avec le patient et choisir une décision thérapeutique adaptée.
Les principales règles de la contention : mise en sécurité du patient
- décision médicale argumentée : information et explication au patient par le médecin
- présence de personnes en nombre suffisant
- intervention collective et coordonnée
- déroulement : chaque intervenant saisit un membre et fixe simultanément les contentions, installation avec la tête du patient légèrement relevée
- pendant la contention, contact verbal et surveillance constants
- s’assurer de l’absence d’objet à risque (fouille par les Forces de l’Ordre)
- prescription de psychotrope (injection intramusculaire possible), indispensable si contention physique
- mention dans le dossier médical de la décision de contention, de l’heure et de la surveillance
- le cas échéant : retrait progressif et prudent des contentions.