Patient porteur d’un stimulateur cardiaque
L’implantation de prothèses cardiaques capables de stimuler, resynchroniser, défibriller et télétransmettre est en constante augmentation. Les dysfonctionnements des stimulateurs cardiaques (pacemakers) sont exceptionnels et problématiques en cas de perte de la stimulation chez un patient sans rythme d’échappement efficace.
• P0 : arrêt cardiorespiratoire ou troubles graves de conscience.
• P1 : douleur thoracique, dyspnée, malaise ou troubles de conscience.
• P2 : autres situations.
Fonctions vitales, signes associés : malaise, syncope, bradycardie, hypotension.
Si possible récupérer les informations concernant le stimulateur cardiaque : carte de porteur, date de pose et dernier contrôle par le cardiologue.
Repos en décubitus dorsal ou mise en PLS en cas de troubles de conscience.
Garder le contact verbal avec le patient en attendant le contact de l’appelant avec le médecin régulateur.
• évaluation des fonctions vitales ; analyse du motif de recours en relation ou non avec la présence du stimulateur.
• critères de gravité : arrêt cardio-respiratoire, conséquences d’une bradycardie : syncope (bradycardie paroxystique) ou malaise prolongé (état de choc en cas de bradycardie sévère mal tolérée prolongée) ou dyspnée (à l’effort, au repos, voire détresse respiratoire par œdème pulmonaire).
• type d’appareil (notamment avec ou sans fonction défibrillation), date d’implantation, centre de suivi (pour connaître le type de pacemaker puis recueillir les données de la mémoire de l'appareil).
• R1 : présence d’un critère de gravité.
• R2 : bonne tolérance hémodynamique et neurologique.
• R4 : si tous les signes sont rassurants.
• En attendant l’arrivée des secours : mettre en position latérale de sécurité un malade inconscient, entreprendre la réanimation cardio-pulmonaire guidée par téléphone si nécessaire, repos au calme dans les autres cas.
• En cas de conseil médical simple : s’assurer que le patient et son entourage ont compris la conduite à tenir, que le problème est réglé et qu’ils acceptent les préconisations téléphoniques.
Paramètres vitaux, réanimation cardio-pulmonaire si nécessaire.
Surveillance électrocardiographique continue, ECG.
si besoin, entraînement externe ; tenter la bascule du pacemaker en mode asynchrone en utilisant un aimant.
- Centre d’implantation si possible (nécessité d’avoir le programmateur spécifique de la marque).
- Autre service en fonction du bilan clinique et de l’étiologie.
Rappel au SAMU au moindre problème.
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
USIC avec rythmologue si dysfonctionnement du pacemaker.
- Stimulateurs cardiaques simple (VVI) et double chambre (DDD) :
- traitement des bradycardies paroxystiques ou permanentes symptomatiques ou pouvant le devenir ;
- détection et stimulation de l’oreillette droite et/ou du ventricule droit ;
- capacité à accélérer la fréquence cardiaque de base grâce à un capteur d’activité (boitiers VVIR et DDDR) avec fonction Holter pour enregistrer des événements rythmiques atriaux ou ventriculaires.
- Stimulateurs cardiaques multisites : biventriculaires ou auriculo-biventriculaires.
En l'absence d'activité du stimulateur visible sur un ECG 12 dérivations et si la situation le justifie, il faut appliquer un aimant sur le thorax en regard du stimulateur (voire le laisser en place en le fixant avec du sparadrap) afin d’inhiber la détection et de forcer le passage du stimulateur en mode asynchrone.
Types de dysfonctionnements :
- perte de capture par déplacement d’une électrode (complication généralement précoce après implantation) ;
- perte de capture par augmentation du seuil de stimulation (fracture de sonde tardive ou trouble métabolique : dyskaliémie, ischémie myocardique, hyperglycémie) ;
- ralentissement de fréquence ou perte de la stimulation par panne de l’appareil ou par épuisement de la batterie ;
- défauts d’écoute pouvant provoquer : à l’étage auriculaire : la perte du synchronisme auriculo-ventriculaire et à l’étage ventriculaire : des stimulations inopinées qui peuvent être exceptionnellement arythmogènes ;
- déprogrammation intempestive par interférences électromagnétiques : passage en mode VVI de sécurité par exemple.
Un choc électrique externe chez un patient porteur d’un défibrillateur ou d’un pacemaker doit être préféré en antéro-postérieur.
Lors d’un décès, le certificat doit mentionner la présence d’un appareillage électrique implanté (il doit être extrait avant inhumation ou crémation).