Hémorragie post-partum
Première cause de mortalité maternelle en France, l’hémorragie de la délivrance peut rapidement engager le pronostic vital.
• pour les appels primaires : date et lieu d’accouchement, évaluation du saignement et de son retentissement général (malaise, pâleur…).
• pour les demandes de transferts : situation maîtrisée ou non, praticiens et moyens disponibles sur place.
• pour les appels primaires : décubitus jambes surélevées.
• pour les demandes de transferts : s’assurer de la mobilisation des équipes de la structure demandeuse.
• pour les appels primaires : engagement d’un moyen secouriste équipé d’un défibrillateur et d’oxygène ; engagement du SMUR si la demande en est exprimée par un appelant professionnel de l’obstétrique dans le cadre d’un accouchement à domicile.
• pour les demandes de transferts : engagement du SMUR si la demande en est exprimée par l’appelant au titre d’une urgence vitale immédiate non maîtrisée.
• critère positif : saignement jugé anormal
• critères de gravité : hémorragie intarissable, échec du méchage utérin, sang incoagulable (pas ou peu de caillots), troubles de conscience, signes de choc…
• R1 : devant un signe de gravité ou pour les TIH lesquels relèvent au minimum du transfert urgent (l’état hémodynamique instable contre-indique le TIH et doit être accompagné d’une proposition d’assistance sur place).
• R2 : moyen secouriste intervenant rapidement en l’absence de retentissement général de l’hémorragie survenant chez une accouchée récente rentrée à domicile.
• En attendant l’arrivée des secours : pour les appels primaires, décubitus jambes surélevées ; pour les demandes de TIH, imposer la présence de l’obstétricien et de l’anesthésiste auprès de la patiente
• En l’absence de nécessité d’envoi des secours : (sans objet).
Paramètres vitaux et gestes de secourisme incluant notamment le massage utérin après délivrance lors d’un accouchement très récent.
• intervention primaire au décours immédiat d’un accouchement extrahospitalier : délivrance, sondage vésical évacuateur, massage utérin, oxytocine puis sulprostone intraveineux en cas d’hypotonie utérine ; méchage vaginal si notion de traumatisme vaginal ; dans les cas extrêmes (sauvetage), envisager la compression pneumatique circonférencielle.
• TIH : évaluation de l’état clinique actuel et potentiel pour confirmer ou non la faisabilité et les conditions du transport, ainsi que l’orientation.
• interventions primaires : maternité de suivi si les conditions hémodynamiques sont compatibles avec le temps de transport ; à défaut, maternité de proximité disposant si possible d’un plateau technique adapté.
• TIH : privilégier les structures permettant d’assurer une prise en charge complète (obstétrique, radiologie interventionnelle, réanimation) ; le transfert anticipé, par précaution, vers une structure disposant d’une radiologie interventionnelle est une sage décision.
• en cas d’indication chirurgicale : prévenir anesthésiste et obstétricien.
• en cas d’indication d’embolisation radiologique : prévenir anesthésiste, obstétricien et radiologue.
• envisager et organiser une transfusion préhospitalière ou sans délai dès l’admission.
• envisager une admission probable en réanimation polyvalente.
- régulation : en l’absence d’équipe SMUR rapidement disponible pour un TIH urgent, proposer d’organiser un transfert paramédicalisé ou un transfert médicalisé par l’équipe demandeuse malgré les difficultés organisationnelles.
- orientation : à défaut d’une structure hospitalière permettant d’assurer une prise en charge complète, veiller à limiter les transferts itératifs souvent préjudiciables.
- envisager également le transfert du nouveau-né pour favoriser le lien mère-enfant.
Des protocoles de prise en charge consensuels entre obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, radiologues interventionnels et urgentistes doivent être élaborés localement au sein des réseaux de périnatalité.
Les hémorragies post-partum sont, ou non, liées à la délivrance. Les causes non liées à la délivrance sont traumatiques (déchirure périnéale, lésions cervico-vaginales, épisiotomie hémorragique) ou biologiques (coagulopathie).
L’hémorragie de la délivrance, première cause de mortalité maternelle en France mais avec 80% de décès évitables, est souvent due à une hypotonie utérine : l’utérus ne se contracte qu’après délivrance complète et vacuité vésicale.