Hémorragie gynécologique
Motif d’appel fréquent correspondant à des situations très diverses et des pathologies parfois sévères.
• P1 : si troubles de conscience ou saignement décrit comme très abondant.
• P2 : dans la majorité des cas.
• P3 : s’il n’existe aucun autre signe qu’un saignement réduit.
- abondance du saignement (notamment par rapport aux règles habituelles).
- éventualité d’une grossesse et son terme.
En cas de malaise associé : repos jambes surélevées, en décubitus latéral gauche chez la femme enceinte de plus de 18SA.
Engagement d’un moyen secouriste équipé d’un défibrillateur et d’oxygène.
Plusieurs situations en fonction de l’existence ou non d’une grossesse (questionner sur l’éventualité d’une grossesse) :
1. Grossesse connue (bêta-HCG positive) de moins de 6 mois mais sans échographie antérieure ayant visualisé un embryon ou un fœtus dans l’utérus : évoquer une grossesse extra-utérine (GEU) :
• GEU rompue : douleur permanente abdominale ou scapulaire, malaise, syncope, tachycardie
• GEU non rompue : dans les autres cas.
2. Grossesse connue de moins de 6 mois et embryon ou fœtus déjà visualisé dans l’utérus par échographie : évoquer une fausse-couche.
3. Grossesse connue de plus de 6 mois avec placenta prævia connu ou antécédents de césarienne, chirurgie utérine ou hypertension artérielle : évoquer un placenta prævia hémorragique (sang rouge), une rupture utérine ou un hématome rétro-placentaire (sang noir parfois rouge).
4. Grossesse connue et à terme : rechercher une entrée en travail (cf. fiche), évaluer la perte sanguine pour différencier un travail normal et une complication hémorragique.
5. Accouchement récent (<12 jours) : hémorragie post-partum (cf. fiche).
6. Grossesse non connue mais possible : évoquer une GEU (cf. supra).
7. Enfant, femme non enceinte : quantité du saignement, caillots, tachycardie, malaise, traumatisme, tumeur, troubles de l’hémostase (acquis, congénitaux, traitements.
• R1 : en cas de suspicion de GEU rompue, d’hématome rétro-placentaire ou de rupture utérine.
• R2 : transport vers une structure hospitalière disposant d’un service de gynécologie pour les autres cas de grossesse, une fausse couche ou un accouchement récent.
• R3 : en l’absence de grossesse éventuelle et sans signe de retentissement général.
• En attendant l’arrivée des secours : préparer les documents relatifs à la grossesse en cours (dossier obstétrical, prise médicamenteuse, groupe sanguin) ; décubitus latéral gauche, ou jambes surélevées si mauvaise tolérance.
• En l’absence de nécessité d’envoi des secours : conseiller de consulter son médecin traitant, une sage-femme ou un gynécologue.
• secouristes : paramètres vitaux
• médecin généraliste : recherche étiologique
• sage-femme : évaluation obstétricale.
• grossesse >6 mois : évaluation de la vitalité fœtale (échographie).
• notion de traumatisme vaginal : méchage vaginal.
• suspicion d’hématome rétro-placentaire : transport rapide (avec oxygène, décubitus latéral gauche, abord veineux et remplissage adapté en cas de choc) pour extraction fœtale en extrême urgence.
• GEU et GEU rompue : service de gynécologie avec urgence chirurgicale.
• fausse-couche : service de gynécologie.
• saignement important après le 6ème mois de la grossesse : maternité de suivi ou maternité la plus proche pour obtenir au plus vite une évaluation de l’état fœtal, prévenir l’obstétricien receveur.
• saignement réduit après le 6ème mois de la grossesse : maternité de suivi.
• saignement chez l’enfant et la femme ménopausée : faire organiser une consultation gynécologique, ou adresser au SU en cas de traumatisme ou de saignement important.
• si l’extraction fœtale est indiquée en urgence, prévenir anesthésiste, obstétricien et réanimateur néonatal ; anticiper si besoin un transfert en réanimation néonatale pour le bébé et en réanimation polyvalente pour la mère.
• dans les cas extrêmes, envisager une transfusion préhospitalière.
- régulation : en cas de suspicion d’hématome rétro-placentaire, admission rapide dans la maternité la plus proche pouvant prendre en charge la mère et l’enfant.
- orientation : maternité la plus proche quel que soit son type et préalablement prévenue, pour les femmes enceintes au 3ème trimestre de grossesse en cas de choc hémorragique majeur résistant au remplissage.
Tout saignement gynécologique jugé anormal doit conduire à une consultation médicale (gynécologue, sage-femme) dont il faut définir le délai, certaines situations peuvent engager rapidement le pronostic vital.
GEU : seule la visualisation échographique d’un embryon dans l’utérus élimine ce diagnostic mais, lors des grossesses obtenues par procréation médicalement assistée, il peut exister des GEU hétérotopiques (grossesses intra et extra-utérines).
Saignement du 3ème trimestre de la grossesse : ils peuvent mettre immédiatement en jeu le pronostic vital fœtal. L’hématome rétro-placentaire est plus fréquent et plus grave (pronostic fœtal et maternel) que l’hémorragie du placenta prævia. Un état de choc avec métrorragies et douleur abdominale aiguë permanente parfois syncopale évoque le décollement prématuré du placenta normalement inséré (hématome rétro-placentaire). Le pronostic fœtal dépend de la précocité du diagnostic téléphonique (d'autant plus lorsque l'échographie n'a pas montré d'insertion anormale du placenta), de la rapidité d'arrivée à la maternité, et de la qualité de l’accueil. Lorsqu'une parturiente est en travail, l'hémorragie par placenta prævia ne s'arrête pas. Le SMUR devra être engagé chaque fois que la femme est en travail, que l'hémorragie est abondante, et ce d'autant plus que l'échographie aura mis en évidence un placenta recouvrant. En cas de rupture utérine, l’urgence vitale est maternelle, l’enfant est décédé.
Traumatismes vaginaux (violences, sport, sexe) : ils peuvent occasionner des saignements vaginaux très abondants qui sont jugulés par un méchage vaginal (avec une ou deux mèches à prostate) dans l’attente de l’arrivée en milieu spécialisé.