Accouchement : travail obstétrical
Les accouchements impromptus extrahospitaliers (AIE) sont à plus haut risque de complications. Pour une régulation médicale de qualité, il faut maitriser les éléments sémiologiques et la délivrance des conseils gestuels.
• P0 :
- enfant né ou est en train de naître (cheveux, tête, fesses ou pieds visibles), envoi du SMUR et régulation immédiate afin de guider l’appelant
- demande de SMUR par un professionnel de l’obstétrique lors d’un accouchement organisé à domicile.
• P1 : la patiente a envie de pousser "comme pour aller à la selle" ou saigne ; l’appelant est affolé.
• P2 : autres situations.
Parité, date présumée pour l’accouchement, maternité de suivi, déroulement de la grossesse, gémellité, présence de contractions.
Si l’enfant en train de naître : s’allonger sur le dos ou le côté gauche, dire de ne pousser que pendant une contraction.
Sinon : conseiller à la patiente de se mettre en décubitus latéral gauche.
Si le risque d’accouchement extrahospitalier semble élevé, engager un moyen de transport allongé avec un court délai d’intervention.
Le score SPIA (utilisation en version informatique) et le score de Malinas A permettent de guider l’interrogatoire et aident à la décision :
• facteurs favorisant l’accouchement extrahospitalier : grossesse non suivie, antécédent d’accouchement rapide (<1h) ou extrahospitalier, âge <25 ou >35 ans, bas niveau socio-économique, difficultés de compréhension.
• en faveur de l’imminence de l’accouchement : présentation visible à la vulve ; envie de pousser soudaine et irrépressible ; contractions fortes, fréquentes, intenses avec difficulté d’élocution de la patiente ; panique de l’appelant ; annonce de l’imminence ; grande multiparité ; rupture franche de la poche des eaux avec contractions
• en défaveur de l’imminence de l’accouchement : nulliparité ; rupture de la poche des eaux sans contraction ; faux travail ; suivi intensif de la grossesse ; traitement tocolytique en cours.
• R1 SMUR (éventuellement avec sage-femme) : si accouchement en cours ou imminent.
• R1 SMUR (éventuellement avec sage-femme) et renfort SMUR néonatal si réalisable : si âge gestationnel <35SA ou liquide amniotique méconial ou anomalie fœtale connue ou grossesse multiple.
• R2 transport sanitaire : si l’accouchement ne semble pas imminent.
• R3-R4 : en l’absence de travail obstétrical, privilégier la consultation par un professionnel de l’obstétrique et notamment dans la maternité de suivi.
• En attendant l’arrivée des secours :
Si la parturiente accouche : l’installer en travers du lit, les fesses au bord, le bassin surélevé (alignement des axes de poussée utérine et d’engagement) et les pieds sur deux chaises, ou bien l’installer en décubitus latéral gauche au milieu du lit ; protéger le sol et le mobilier (plastique…) ; créer une situation calme et isolée ; au moment des efforts expulsifs, demander à la parturiente d’empaumer l’arrière de ses cuisses en tirant dessus comme pour ramer ou pour rapprocher les genoux des épaules ; ne faire pousser qu’au moment des contractions, à glotte fermée ou en expiration lente et continue sans crier ; faire préparer l’accueil du nouveau-né (draps chauds, serviettes, bassine d’eau tiède, lacet pour clamper le cordon…).
Si l’enfant est né : garder l’appelant au téléphone jusqu’à l’arrivée de l’équipe SMUR, et guider les premiers gestes (voir la fiche "le bébé est né").
Si le travail obstétrical est en cours mais l’accouchement non imminent : faire installer la patiente en décubitus latéral gauche, donner les consignes ci-dessous de surveillance et de rappel du 15 avant même l’arrivée des secours.
• En l’absence de nécessité d’envoi des secours :
Préciser à l’appelant les situations justifiant un rappel du 15 : envie de pousser comme pour aller à la selle, rupture de la poche des eaux, apparition des cheveux ou de toute autre partie de l’enfant ; d’une manière générale, conseiller de consulter un médecin ou une sage-femme.
- secouriste : âge gestationnel, item des scores de Malinas A et SPIA en détail.
- médecin, sage-femme : en plus des éléments précédents, déterminer la dilatation du col ou sa cinétique (deux touchers vaginaux à 10-15 minutes d’intervalle) pour apprécier le délai de survenue de l’accouchement (score de Malinas B) ; le toucher vaginal est un geste médical qui ne peut être réalisé que par une sage-femme ou un médecin et avec l’accord de la patiente.
Évaluer la vitalité fœtale (échographie) et la nécessité de renfort sur place du SMUR néonatal ou d’une équipe expérimentée en obstétrique.
Transporter la patiente en décubitus latéral avant l’accouchement ; l’installation à l’envers (tête à l’arrière, pieds en avant) dans la cellule sanitaire est utile en cas de geste obstétrical en cours de transport.
Réaliser l’accouchement sur place en milieu sécurisé si la probabilité de sa survenue avant l’admission à la maternité n’est pas faible, un accouchement sur place est toujours préférable à un accouchement dans un vecteur de transport même de type SMUR.
• vers la maternité du suivi : que la patiente ait accouché ou non, que la grossesse soit normale ou pathologique, et si le délai présumé d’accouchement est compatible avec le délai d’acheminement.
• vers une maternité de proximité si l’accouchement est imminent en tenant compte si possible de l’adéquation entre le type de maternité et le plateau technique justifié par l’état de la mère et celui présumé de l’enfant.
• pour l’hospitalisation, éviter la séparation entre la mère et le nouveau-né.
• suivre en continu le déroulement de l’intervention (événements, actions, horaires, temps).
• prévenir le service receveur en identifiant la patiente (dossier obstétrical, situations particulières…).
• vérifier l’adéquation entre l’état de la mère et du nouveau-né et le service d’accueil (type, plateau technicité, disponibilité…).
- régulation : si l’accouchement est en cours et qu’aucune équipe SMUR n’est disponible, ou si le lieu d’intervention est éloigné (>30min) : déclenchement simultané de moyens de proximité (sage-femme libérale ou médecin) pour initier la prise en charge.
- orientation : maternité de proximité.
La régulation de l’appel d’une femme susceptible d’accoucher nécessite une compétence particulière en obstétrique, en néonatologie et dans la connaissance des réseaux de soins en périnatalité.
Les scores ne constituent qu’une aide décisionnelle (voir fiches). Le SPIA est le plus adapté aux accouchements hors maternité dont la cinétique est souvent rapide, le score de Malinas A est validé pour les accouchements en maternité.
Un avis obstétrical par téléphone (obstétricien, sage-femme) peut être utile, la procédure doit être formalisée.
Le médecin régulateur doit savoir guider par téléphone la réalisation des gestes de l’accouchement, une formation pratique est aussi importante que l’utilisation d’un protocole écrit.