Accouchement : le bébé est né
Lors d’une naissance extrahospitalière, l’engagement du SMUR est presque toujours justifié.
● P0 : accouchement impromptu extrahospitalier, détresse vitale exprimée par un professionnel de santé lors d’un accouchement extrahospitalier programmé.
● P1 : accouchement extrahospitalier programmé sans détresse exprimée.
- état de l’enfant (cri, tonus, couleur) et de la mère.
- situation : heure de naissance, suivi de grossesse, date prévue de l’accouchement, compétence des personnes présentes.
Placer l’enfant sur le ventre de la mère dans un linge propre et sec, le coucher sur le côté, sécher son corps avec le linge, sans oublier la tête ; éviter les courants d’air.
Ne pas faire couper le cordon ombilical.
(sans objet).
Penser aux risques particuliers :
– pour l’enfant : hypoxie, hypothermie, hypoglycémie, prématurité
– pour la mère : hémorragie de la délivrance.
Mettre en évidence des signes de gravité :
• L’enfant :
- le bébé est né mais n’a pas crié tout de suite
- l’enfant est blanc, bleu, gris
- l’enfant ne respire pas ou est gêné pour respirer
- l’enfant est hypotonique ou trémule (extrémités)
- l’enfant semble très petit par rapport à un nouveau-né normal
• La mère :
- somnolence, pâleur, malaise
- hémorragie importante alors que le placenta a été expulsé
• Le terrain :
- accouchement prématuré (plus de 3 semaines avant la date théorique)
- grossesse non suivie
- grossesse gémellaire
- grossesse pathologique : hypertension, albuminurie, placenta mal inséré (hémorragie avant l'expulsion de l'enfant)
Mettre en évidence des éléments plutôt rassurants :
- l’enfant a crié tout de suite et est bien tonique
- la grossesse était suivie et ne posait pas de problème particulier
- l’accouchement s’est produit à la date prévue.
• R1 : dans la mesure du possible, équipe SMUR ayant une expérience obstétricale (intérêt de lui adjoindre une sage-femme) et néonatale ; renfort par un SMUR pédiatrique ou néonatal si son délai est adapté et en cas de détresse du nouveau-né.
• R2 : ambulance privée lors d’une simple demande de transport vers une maternité par une sage-femme lors d’un accouchement programmé à domicile sans complication.
• L’enfant :
- placer l’enfant sur le ventre de la mère dans un linge propre, couché sur le côté, tête légèrement en arrière
- ne pas secouer l’enfant pour le faire crier
- sécher l’enfant sur tout le corps sans oublier la tête ; lui mettre un bonnet ; emmailloter l’enfant ou placer les jambes, le tronc et les bras de l’enfant dans un sac de type congélation et maintenir la tête à l’extérieur ; envelopper dans une couverture propre tête à l’extérieur
- nettoyer la bouche de l’enfant avec un mouchoir propre
- ne jamais tirer sur le cordon ; faire 2 nœuds espacés de 1 cm situés à 10 cm de l’ombilic avec une bande de gaze (ou un lacet propre trempé dans l’alcool) ; ne pas couper le cordon entre les 2 nœuds.
• La mère :
- si la mère est pâle, somnolente : l’allonger, tête basse, jambes surélevées
- si le placenta a été expulsé, le conserver et masser doucement le ventre pour faire contracter l’utérus.
• Secouristes :
- l’enfant : poids approximatif, réactivité, tonus, couleur
- la mère : paramètres vitaux, coloration conjonctivale, hémorragie, maternité de suivi.
• Médecin généraliste :
- l’enfant : respiration, bruits du cœur, couleur, réactivité, tonus (Apgar), poids approximatif, détresse respiratoire (coter chaque élément de l’indice de Silverman)
- la mère : pression artérielle systolique et diastolique, importance de l’hémorragie, délivrance effectuée ou non, si oui appréciation de la contraction de l’utérus, maternité de suivi.
• L’enfant :
- indice de Silverman (battement des ailes du nez, geignement, tirage, entonnoir xiphoïdien, balancement thoraco-abdominal), SpO2 en air ambiant et selon FiO2
- fréquence cardiaque (N>100/min), pression artérielle systolique et/ou moyenne, temps de recoloration cutanée, auscultation cardiaque
- tonus
- température rectale, glycémie (N>2,5 mmol/L)
- thérapeutique complémentaire : intubation, ventilation, PEP, CPAP, surfactant, cathéter veineux ombilical, drainage thoracique…
• La mère :
- hémodynamique
- délivrance faite ou non, saignement, tonicité utérine…
Le transport de la mère et de l’enfant doit être réalisé dans des conditions adaptées et en sécurité (matériel de transport, monitorage et surveillance).
• vers la maternité prévue si grossesse suivie, ou choisie, et disposant d’une place pour la maman : nouveau-né à terme, poids ≥2500g, sans détresse vitale respiratoire ou hémodynamique, glycémie >2,5mmol/L ; température rectale >36°C.
• vers une maternité de type 2A : nouveau-né de poids ≥2000g ou terme ≥35SA, nécessitant des soins de néonatalogie hors soins intensifs.
• vers une maternité de type 2B : nouveau-né de poids ≥2000g ou terme ≥35SA nécessitant des soins de néonatalogie de type soins intensifs.
• vers une unité de réanimation néonatale : nouveau-né de poids <2000g ou terme <35SA, avec une souffrance fœtale aiguë ou né en état de mort apparente, ayant bénéficié d’une réanimation à la naissance, présentant une détresse vitale respiratoire, hémodynamique, neurologique ou métabolique (hypoglycémie ou hypothermie sévère non résolutive)
• en cas d’hémorragie grave post-partum : maternité de proximité en faisant prévenir l’équipe obstétricale et lorsque le choix est possible, privilégier une structure disposant d’un plateau technique lourd (radiologie interventionnelle, réanimation…).
Vérifier l’adéquation entre l’état de la mère et du nouveau-né et le service d’accueil (type, plateau technique, disponibilité).
Pour l’orientation, penser aux problèmes de séparation foyer, mère, nouveau-né.
Lorsque la naissance a déjà eu lieu à l’appel, le délai accouchement-appel est souvent augmenté. La décision sera toujours le SMUR
Les risques pour l’enfant sont l’hypoxie, l’hypothermie, l’hypoglycémie, l’anémie ou la polyglobulie (lorsque le cordon n’a pas été clampé ou l’a été mais tardivement). Ces risques sont majorés par la prématurité et le retard de croissance intra-utérin fréquents lors des accouchements inopinés extrahospitaliers.
Les hémorragies de la délivrance, extériorisées ou non, sont meurtrières et comparables à une plaie d’un gros vaisseau.
Le médecin régulateur doit se rappeler qu’il y a deux patients à prendre en charge (la mère et l’enfant), l’équipe devra donc être renforcée, le nombre de vecteurs adapté et le matériel spécifique emporté. Lorsque la naissance est très prématurée, qu’il existe des signes de gravité à l’appel, l’envoi d’une deuxième équipe avec un incubateur et si possible une infirmière puéricultrice ou le SMUR pédiatrique s’il existe, doit être précoce.