Erreur de prise médicamenteuse

TOXICOLOGIE
01/05/2019
Introduction

Les simples erreurs de traitement sont rarement graves mais il faut se méfier des médicaments pour adulte donnés par erreur à des enfants (psychotropes, cardiotropes, hypoglycémiants…). Consulter les référents en pharmacologie (Vidal, Centre Antipoison, CRAT…) est un appui nécessaire.

ARM
2. déterminer le niveau de priorité de l'appel initial
P2.
3. chercher à savoir

- niveau de conscience, respiration.

- médicament pris par erreur : nom, quantité, horaire.

- contexte : éliminer une intoxication médicamenteuse volontaire.

4. conseiller en attendant la régulation médicale et l'arrivée des secours
(sans objet).
5. adapter la décision si l’appel ne peut être régulé immédiatement
(sans objet)
Médecin régulateur
Régulation
1. éléments d’analyse et critères de gravité

Rechercher des signes cliniques :

  • détresse vitale
  • manifestations allergiques : prurit, éruption généralisée, œdème de Quincke
  • autres manifestations : hémorragie digestive haute ou basse, hématurie, coloration des urines, nausées, vomissements, épistaxis, douleur abdominale, dyskinésies aux neuroleptiques…

Lister tous les médicaments pris (voie orale ou parentérale) y compris les jours précédents pour rechercher une association médicamenteuse inadéquate ou contre-indiquée.

Si nécessaire, consulter les référents en pharmacologie et pharmacovigilance (Vidal, Thériaque, Centre Antipoison, CRAT…).

2. déterminer le niveau d’urgence

R1 : en cas de réaction allergique grave.

R2 : en cas de réaction allergique modérée.

R3 ou R4 : dans les autres cas.

3. conseils médicaux

• En attendant l’arrivée des secours : selon la tolérance clinique.

• En l’absence de nécessité d’envoi des secours : selon la nature des médicaments en cause.

4. niveau de soins attendu et bilan par le premier effecteur

Paramètres vitaux et gestes de secourisme si nécessaire.

5. mise en condition et bilan par le SMUR

Pas de particularité.

Orientation du patient

Hospitalisation rarement nécessaire :

- en fonction de l’état clinique et de l’évolution possible.

- en cas d’allergie : si réaction allergique grave, hospitalisation en unité d’hospitalisation de courte durée ; sinon, après traitement antiallergique et prescription pour les jours à venir, la victime peut être laissée sur place si l’entourage est présent.

Suivi de la régulation médicale

(sans objet).

Adaptation de la décision
Aide au raisonnement

L’iatrogénie est un véritable problème de santé publique notamment chez les personnes âgées chez qui elle doit être systématiquement recherchée.

Associations médicamenteuses formellement contre-indiquées mais fréquemment retrouvées :

  • antiparkinsoniens dopaminergiques / neuroleptiques
  • bêtabloquants (dont collyres) / floctafénine
  • macrolides / cisapride
  • macrolides / dérivés de l'ergot de seigle
  • azolés / cisapride
  • sulfamides hypoglycémiants / miconazole
  • IMAO / tramadol
  • iconazole / anticoagulants oraux
  • deux fibrates ensembles
  • rétinoïdes / cyclines
  • azolés / statines
  • méthotrexate / sulfaméthoxazole-triméthoprime
  • dihydro-ergotamine / sumatriptan