Le refus de soins peut exister au téléphone sous la forme du refus d’accepter l’envoi d’un professionnel sur place ou d’appliquer un conseil délivré par le médecin régulateur. Le médecin régulateur peut être pris à partie par un professionnel intervenant sur place et confronté à ce refus de soin ou d’hospitalisation. Il faut alors lui transmettre les principes qui régissent le règlement de cette problématique.

Ce refus est valide légalement si le patient est en état physique ou mental d’exprimer sa volonté. Dans le cas contraire, ses proches peuvent exprimer la position antérieure du malade. Si le patient est mineur, les parents ou le tuteur peuvent également refuser (articles 36 et 42 du Code de Déontologie Médicale).

En cas d’urgence et d’impossibilité d’entendre le consentement, le médecin devra intervenir.

En cas de refus incontournable pour un enfant en situation de gravité, le médecin avise le Procureur de la République qui saisira le Juge pour Enfants pour prendre une décision “d’assistance éducative temporaire” (article 43 du Code de Déontologie Médicale).

Lorsque des directives anticipées écrites existent, il convient d’en vérifier précisément le contenu afin d’en déterminer le domaine d’application, celles-ci ne couvrant pas nécessairement l’intégralité des soins dans toutes les circonstances.

Quoi qu’il en soit, le médecin ne saurait accepter sans résistance. Le problème devient alors celui d’une négociation, le Code de Déontologie Médicale le stipule (article 36). Il faut éclairer le patient sur les conséquences de son refus, lui faire valoir son intérêt. Il est possible de proposer un autre avis. En cas d’échec définitif, il faut assurer la continuité des soins.

Il faut aller encore plus loin dans les moyens à mettre en œuvre qui sont ceux de la négociation. Pour négocier correctement ce type de décision, il faut respecter quelques principes :

– avoir confiance dans ses compétences à négocier et dans ses chances de réussite ;

– peser l’enjeu de la situation pour évaluer quelles seraient les conséquences probables ou possibles du refus ;

– mesurer la difficulté de la négociation et la mettre en balance avec les enjeux ;

– rechercher des alternatives acceptables et jusqu’où persister ;

– argumenter le moins qu’il faut pour justifier sa position (diagnostic, pronostic, risque, conséquences, intérêt à accepter le soin) ;

– recueillir les arguments du malade, rechercher des éléments non-dits, s’intéresser à son imaginaire de la situation afin de pouvoir contre-argumenter mais toujours avec économie ;

– laisser du silence pour laisser au malade le temps de changer d’imaginaire ou de thème de négociation ;

– persister dans la forme et le contenu (technique du “disque rayé”) jusqu’à ce que l’on décide de passer aux alternatives.

Il faut accepter avec sérénité de ne pas parvenir au mieux car la négociation comprend intrinsèquement ce risque.

En cas d’échec, avant de se retirer, il faut toujours organiser la continuité des soins.

• Code de Déontologie Médicale, articles 36, 41, 42 et 43