PREREQUIS :

La régulation du transfert inter-hospitalier d’une grossesse pathologique requiert une compétence particulière en obstétrique, une connaissance de l’organisation sanitaire régionale et une connaissance des difficultés et des limites des moyens et des équipes de transport.

Les maternités françaises sont classées en 3 types principaux, initialement dénommés niveaux, complétés par le centre périnatal de proximité. Cette classification dépend du niveau de soins destinés aux nouveau-nés et non pas du plateau technique adulte.

Le centre périnatal de proximité assure notamment les consultations prénatales et postnatales, mais pas les accouchements.

La maternité de type I prend en charge les grossesses sans risque identifié, les soins courants des nouveau-nés, et toute situation de détresse imprévue.

La maternité de type II prend en charge les grossesses à risque identifié ou suspecté. Elle dispose d’un service de néonatalogie à proximité. Deux sous-types existent :

- II-A destiné aux enfants à terme ou hypotrophes, où le pédiatre est en astreinte ;

- II-B correspondant au service de soins intensifs néonatals où la présence médicale est continue.

La maternité de type III prend en charge les grossesses à très haut risque maternel ou fœtal. Elle dispose de services de néonatalogie et de réanimation néonatale.

PRINCIPES DE REGULATION MEDICALE :

Le transfert peut être justifié par une pathologie fœtale ou maternelle liée à la grossesse ou une pathologie sans rapport avec la grossesse. C’est une décision médicale relevant d’un accord entre médecin régulateur, médecin demandeur (qui doit être présent auprès de la patiente), médecin transporteur (le cas échéant) et médecin receveur. Leurs compétences médicales autorisent les sages-femmes à organiser de tels transferts en appliquant notamment des protocoles reconnus et validés. Si ce n’est déjà fait, le SAMU peut mettre en relation les médecins demandeurs et receveurs : la conférence à 3 est particulièrement indiquée dans ce domaine. Lorsque le transfert est motivé par une pathologie indépendante de la grossesse, il est recommandé qu’une équipe obstétricale puisse assurer le suivi de la grossesse dans le centre hospitalier d’accueil.

La régulation doit valider l’indication de transfert, définir la classe de l’effecteur à utiliser (niveau de surveillance et de soins), évaluer le degré d’urgence et vérifier l’adéquation de la pathologie présumée avec le service receveur (plateau technique, éloignement). Il faut veiller à ne pas admettre une patiente dans une maternité dont le type serait inadapté conduisant à un nouveau transfert ultérieur ou à une saturation des maternités de type III.

INDICATIONS DES TIU POUR GROSSESSE PATHOLOGIQUE :

– indications maternelles : pathologies intercurrentes de la grossesse (pathologie placentaire –placenta prævia ou accreta– quand l’hémodynamique est stabilisée ; métrorragies sans retentissement hémodynamique ni fœtal ; toxémie gravidique), pathologies graves préexistantes à la grossesse, coma, traumatismes graves, sepsis sévère…

– indications fœtales : risque de grande prématurité (avant 34SA), rupture prématurée des membranes entre 24 et 34SA (avant 24SA, il n’y a pas d’indication de TIU car il n’y aura pas de prise en charge néonatale, la question sera rediscutée à 24SA si la grossesse est évolutive) ; au-delà de 34SA, il n’y a pas en soi de justification à un transfert vers une maternité d’un type supérieur) ; RCIU inférieur au 3^ème percentile, malformations justifiant une prise charge spécialisée dès la naissance (cardiopathie, laparoschisis…), syndrome infectieux maternel, grossesse triple ou au-delà.

CONTRE-INDICATIONS DES TIU POUR GROSSESSE PATHOLOGIQUE :

– contre-indications maternelles : risque non négligeable d’accouchement pendant le transport, toute suspicion d’hématome rétroplacentaire, hypertension artérielle sévère non contrôlée ou compliquée (HELLP-syndrome évolué, éclampsie…), instabilité hémodynamique.

– contre-indications fœtales : souffrance fœtale aiguë (indication d’extraction fœtale en urgence sur place).

CHOIX DU MOYEN A ENGAGER :

Les critères de surveillance ou de médicalisation d’un transfert in utero sont liés aux risques d’aggravation de la pathologie maternelle pendant le transport. Les moyens de surveillance fœtale sont limités pendant le transport et la réalisation de gestes thérapeutiques presque illusoire. Si le risque d’accouchement en cours de transport est non négligeable, celui-ci ne doit pas être entrepris, une naissance dans un vecteur de transport sanitaire même de type ambulance de réanimation offre moins de sécurité pour la mère et l’enfant qu’une maternité de quelque type que ce soit ; il convient de rappeler que la naissance d’un grand prématuré peut avoir lieu bien avant que la dilatation ne soit complète. Il faut alors organiser une assistance anténatale sur place et envisager ultérieurement le transport éventuel. Les moyens à mettre en œuvre correspondent à 3 classes de transport :

– classe 1 (ambulance simple) : pas de traitement à assurer, éventuellement tocolyse avec atosiban efficace depuis 2 heures sans aucun effet secondaire et pour un transport de moins d’une heure (durée qui peut être prolongée si la stabilisation est plus ancienne) ;

– classe 2 (TIIH) : si la patiente nécessite un traitement continu bien toléré ou fait l'objet d’une surveillance ou de soins en rapport avec les compétences d'une sage-femme ou d'un infirmier (pathologie de la grossesse ou autre pathologie) ;

– classe 3 (SMUR) : si une tocolyse est nécessaire et efficace mais qu'elle est mal tolérée sur le plan général (certains tocolytiques aux risques ou aux effets secondaires limités –atosiban– permettent des transports non médicalisés) ou que d'autres soins médicaux spécialisés sont nécessaires.

ORGANISATION DU TRANSPORT :

La mise en condition et la stabilisation de la patiente sont indispensables pour sa sécurité et le bon déroulement du transport. Des conseils doivent être proposés en faisant appel aux référents obstétrical et néonatal chaque fois que nécessaire. Le refus d’un transfert pour contre-indication au transport doit être accompagné d’une proposition d’aide médicalisée pour la mère et/ou le nouveau-né avec l’envoi à la naissance ou en anténatal d’une équipe spécialisée en réanimation néonatale.

Le médecin régulateur doit respecter les règles générales de la régulation médicale et prendre plus particulièrement en compte les risques liés à la non-stabilisation de

l’état de la patiente et à son évolutivité incluant le risque de souffrance fœtale sans possibilité thérapeutique adaptée ou d’une naissance pendant le transport. Pour cela, il lui faut :

– recueillir les éléments permettant de disposer d'un diagnostic ou d'une hypothèse diagnostique formulés par le médecin demandeur et vérifier ainsi que la surveillance et les soins nécessaires sont bien établis. Il doit également être en mesure d'évaluer la nature et l'importance du risque encouru par la patiente et l’enfant pendant le transport, ceci permet d'apprécier ou de valider la classe de transport ;

– s'assurer d'une stabilisation suffisante (en niveau et durée) de l’état clinique en vue du transport en tenant compte de la classe choisie. L'évolutivité doit être évaluée conjointement par le médecin régulateur et le médecin du service demandeur, ainsi que par le médecin responsable du transport lorsqu'il s'agit d'un transport médicalisé (au moment de la régulation et lorsqu’il est sur place). Il convient de tenir compte de la durée de la phase d'observation, de la durée estimée du TIH, de l'environnement pendant ce TIH et du délai d’intervention d’un éventuel renfort SMUR ;

– effectuer une réévaluation avec l'équipe de transport au moment de la prise en charge (surtout s'il ne s'agit pas d'un SMUR) incluant un examen par une équipe médicale spécialisée pour apprécier notamment la dilatation, ce qui peut conduire à l'envoi immédiat d'un renfort de classe supérieure, une contre-indication au transport ou un changement de destination. Des réévaluations doivent également être réalisées avec le service demandeur lorsque le transport est différé ;

– s'assurer que, pendant le transport, un renfort est toujours possible notamment pour un transport non effectué par un SMUR (en particulier par l'alerte immédiate du SAMU référent du SMUR le plus proche) ;

– toujours faire référence à des procédures et à des protocoles validés et acceptés par les différents partenaires du réseau qui est activé.

Le médecin régulateur doit assurer le suivi des transports de classe 3 (SMUR) mais aussi ceux de classe 2 (TIIH) s’ils sont coordonnés par le SAMU.

• Bagou G, Dupuis O, Les réseaux en obstétrique, procédure d’organisation et régulation des transferts : le point de vue du transporteur. Club d’Anesthésie Réanimation Obstétricale, Reims, 2003
• Berthier F et coll. Régulation médicale des transferts in utero. Journées Scientifiques du Réseau Sécurité Naissance des Pays de la Loire. La Baule, 2002
• Menthonnex E, Menthonnex P, Transferts in utero médicalisés : critères décisionnels en régulation médicale et modalités de prise en charge des SMUR. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003 ; 32 : 157-168
• Petit P, Rebouissoux L, Taylor S, Cazaugade M. Régulation des transferts inter-hospitaliers et périnatalité. In : SAMU-SMUR et Périnatalité. Actualités en réanimation préhospitalière. Journées scientifiques de SAMU de France, SFEM éditions, Paris, 2004.