Envenimation par morsure de serpent

MORSURES et PIQURES
30/12/2018
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Introduction

Toute morsure de serpent justifie des conseils secouristes immédiats et une prise en charge médicale urgente.

ARM
2. déterminer le niveau de priorité de l'appel initial

• P1 : dans tous les cas.

3. chercher à savoir

Troubles de la conscience, dyspnée, malaise.

4. conseiller en attendant la régulation médicale et l'arrivée des secours

Rester allongé, au repos strict, retirer les bagues et bracelets du membre mordu, ne pas faire d'incision, ne pas mettre de garrot, ne pas aspirer le venin, immobiliser le membre et le surélever, désinfecter la zone mordue et mettre de la glace.

5. adapter la décision si l’appel ne peut être régulé immédiatement

Engagement immédiat d’un moyen secouriste équipé d’un défibrillateur et d’oxygène.

Médecin régulateur
Régulation
1. éléments d’analyse et critères de gravité

Identifier l'espèce :

  • couleuvre : serpent long (environ 2 m), tête ovale, queue fine
  • vipère : serpent trapu, court (85 cm), tête triangulaire
  • serpent exotique d'élevage amateur.

Rechercher les manifestations cliniques : 2 syndromes, 4 grades d’envenimation :

  • syndrome vipérin : le venin contient des enzymes responsables de nécroses et de syndromes hémorragiques.
    • Grade 0 : morsure sèche, pas d’envenimation, douleur locale.
    • Grade 1 : douleur importante, œdème localisé au niveau de la morsure, ne dépassant pas le coude ou le genou.
    • Grade 2 : œdème dépassant le coude ou le genou, adénopathie satellite, phlyctène, nécrose mineure ; suffusion hématique au niveau de la morsure, hématurie, gingivorragies ; signes généraux possibles (nausées, vomissements, diarrhées, hypotension, sueurs).
    • Grade 3 : Extension de l’œdème au tronc, nécrose étendue, état de choc, réaction anaphylactoïde, OAP, épistaxis, hémoptysie, saignement digestif, coagulopathie.
  • syndrome cobraïque : venin riche en neurotoxines, certains cobras mordent ou  projettent leur venin (atteinte conjonctivale, pas de signes généraux).
    • Grade 1 : morsure sèche, pas de signes généraux.
    • Grade 2 : installation rapide en 15-30min, paresthésies au niveau de la morsure puis ptose palpébrale bilatérale (pathognomonique), disparition de la mimique par atteinte des nerfs crâniens, signes digestifs, hypotension.
    • Grade 3 : coma, convulsions, paralysie des muscles respiratoires, état de choc

Terrains à risque : enfant, personne âgée, femme enceinte.

2. déterminer le niveau d’urgence

• R1 : syndrome vipérin de grade 2 ou 3, syndrome cobraïque, ou tout signe d'envenimation en cas d'espèce exotique ; prévoir d'embarquer le sérum antivenimeux

• R2 : syndrome vipérin de grade 0 ou 1, envoi d'un VSAV ou d'une ambulance pour bilan secouriste précoce et surveillance hospitalière.

3. conseils médicaux

En attendant les secours : rester allongé, au repos strict, retirer les bagues et bracelets du membre mordu, ne pas faire d'incision, ne pas mettre de garrot, ne pas aspirer le venin, immobiliser le membre (attelle), désinfecter la zone mordue et mettre de la glace (pour antalgie et diminution de la diffusion du venin).

4. niveau de soins attendu et bilan par le premier effecteur

Confirmer l'identification de l'espèce, paramètres vitaux.

5. mise en condition et bilan par le SMUR

Pas de particularité.

Orientation du patient

Toute morsure de serpent impose une surveillance hospitalière :

  • service d'urgence
  • réanimation (envenimation de grade 2 ou 3)

Prévenir le Centre Antipoison le plus précocement possible pour optimiser l'orientation du patient en fonction des antidotes disponibles.

Indications de l’immunothérapie : la plus précoce possible :

  • Grade 1 : femme enceinte, âges extrêmes, morsure au visage ou au cou, suspicion de lésions internes hémorragiques (ulcères…), espèces exotiques
  • Grades 2 et 3 pour une morsure de vipère.
Suivi de la régulation médicale

Si l'évolution n'est pas favorable en cours de transport ou à l'hôpital (augmentation du grade), l'indication de sérum antivenimeux (Viperfav, Viperatab, sérum spécifique exotique) se pose ; s'assurer que le service destinataire en possède ou organiser son acheminement avec le Centre Antipoison référent.

Adaptation de la décision

Cf. la fiche Procédures dégradées générales

Aide au raisonnement

Les conséquences de l'envenimation dépendent de la qualité du venin (qui varie selon les espèces), du patient (âge, poids, sensibilité) et de la zone envenimée (gravité des envenimations des régions cervico-céphaliques). Le venin de certaines espèces exotiques est neurotoxique (paralysie notamment respiratoire) et cardiotoxique.

En cas de morsure de vipère, il y a une envenimation une fois sur deux. Certaines vipères européennes induisent également une atteinte des paires crâniennes.

Une CIVD peut compliquer l'envenimation.

Lorsque le serpent n'a pas été vu, faire préciser l'aspect de la morsure et notamment l'espace inter-crochets qui est compris entre 5 et 10 mm pour les vipères européennes en l'absence d'œdème.

La suspicion de morsure justifie au minimum une consultation médicale urgente.

L'immunothérapie est le traitement spécifique mais les défaillances d’organes ont un traitement symptomatique.