Traumatisme crânien isolé chez l'enfant
Traumatisme très fréquent chez l’enfant, souvent bénin, mais d’autant plus grave que l’enfant est jeune, justifiant toujours une analyse minutieuse du contexte (même apparemment banal) et des signes, et la délivrance de conseils de surveillance adaptés.
• P1 : coma, perte de connaissance initiale, trouble du comportement
• P2 : autres cas.
Circonstances et heure du traumatisme, comportement anormal depuis le traumatisme, plaies.
Favoriser le contact téléphonique direct entre un témoin proche de l’enfant et le médecin régulateur ; en fonction des circonstances, mise en sécurité du site et des personnes, ne pas mobiliser, gestes élémentaires de survie, comprimer une hémorragie avec un linge propre, couvrir le blessé.
S’assurer de l’engagement de secouristes professionnels si P1.
- circonstances du traumatisme et évolution des symptômes.
- symptômes : pleurs immédiats ou non, troubles de conscience, céphalées, convulsions, vomissements répétés.
- évaluer l’ouverture des yeux, les réponses verbale et motrice (score de Glasgow).
- rechercher des lésions céphaliques (cuir chevelu, face, conduit auditif, nez, bouche, dents) et extra-crâniennes.
- penser à une cause médicale (hypoglycémie, épilepsie…).
- les modifications du comportement sont un excellent signe d’alerte, les vomissements sont fréquents et rarement graves.
• R1 : inconscient, déficit neurologique, hémorragie sévère, suspicion de fracture de la base du crâne, traumatisme à cinétique élevée.
• R2 : perte de connaissance brève, somnolence ; nourrisson.
• R3 : pas de perte de connaissance, enfant tonique sans trouble du comportement, affolement de l’entourage ; plaie du cuir chevelu isolée à suturer.
• R4 : pas de lésion apparente ni plainte après un traumatisme à faible cinétique chez un enfant de plus de 2 ans.
• En attendant l’arrivée des secours : ne pas mobiliser, gestes élémentaires de survie, dégagement des voies aériennes avec précaution, comprimer une hémorragie avec un linge propre.
• En l’absence de nécessité d’envoi des secours : rassurer l’appelant mais organiser une surveillance fiable toutes les 4 heures, même la nuit, pendant 48h. Surveiller l’état de conscience, rechercher l’apparition de troubles du comportement, de vomissements, de céphalées. En cas d’aggravation des symptômes, contacter à nouveau le SAMU. Proposer une antalgie avec du paracétamol ; éviter aspirine, codéine, antiémétiques et sédatifs. Expliquer que l’imagerie n’est pas nécessaire lors des TC bénins.
• Secouristes : paramètres vitaux, description des lésions, respect du rachis cervical, gestes élémentaires de survie, précisions sur les circonstances.
• Médecin : examen clinique, évaluation du score de Glasgow et des critères de Masters.
Paramètres vitaux, examen neurologique (score de Glasgow pédiatrique, pupilles, paires crâniennes, mouvements des extrémités, réflexe plantaire), bilan lésionnel notamment céphalique (hématotympan, ecchymoses périorbitaires ou rétro-auriculaires, otorrhée, rhinorrhée, déformation, blessure par pénétration…). Évaluation de la gravité par les critères de Masters. Prévention des Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique.
• plateau neurochirurgical d’emblée en cas de traumatisme crânien grave isolé (si le transport est lointain, discuter un renfort notamment héliporté).
• SAUV pédiatrique pour les enfants des groupes 2 ou 3 de Masters.
• SU de proximité en cas d’examen clinique rassurant ; tenir compte du fait que certains praticiens ne réalisent pas de suture à domicile ou au cabinet.
• surveillance à domicile en cas de niveau R4 si l’entourage est adapté.
• Le médecin régulateur est le gardien du temps et doit en faire prendre conscience aux intervenants du SMUR.
• Envisager rapidement le besoin de renfort : équipe pédiatrique, SMUR héliporté…
• Renfort SMUR en cas d’aggravation de la situation pendant le transport.
• Informer de la nécessité de rappeler le SAMU en cas de modification de la symptomatologie et lors d’une surveillance à domicile.
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
Chez le petit enfant, certains TC sont graves et représentent une cause notable de morbidité et de mortalité (3ème cause avant un an, 1ère cause après un an). La chute (table à langer, bras des parents, chariot de supermarché, toboggan…) est la cause la plus fréquente (80%) mais il faut penser aussi aux sévices à enfant. Malgré une boîte crânienne encore déformable, la compliance cérébrale du nouveau-né et du jeune enfant est inférieure à celle de l'adulte si bien que le risque d'hypertension intracrânienne est élevé lors d’une augmentation de pression (cris, pleurs, sédation insuffisante) ou de volume (hydrocéphalie aiguë, hématome). Les lésions surviennent par déformation due à l’impact ou par décélération brutale (lésions axonales diffuses, impact par coup et contrecoup).
Chez le grand enfant, les principales étiologies des traumatismes graves sont les accidents de la voie publique et les chutes d'un lieu élevé.
L’imagerie est rarement nécessaire lors des TC bénins : 40% des hématomes extra-duraux et 15% des hématomes intracérébraux n’ont pas de fractures, et une radio normale n’exclut pas une fracture.
Score de Glasgow adapté à l’enfant :
| Ouverture des yeux : | E | |
| Spontanément | 4 | |
| Aux stimuli verbaux | 3 | |
| Aux stimuli douloureux | 2 | |
| Aucune réponse | 1 | |
| Réponse verbale : | V | |
| Mots appropriés, sourit, fixe et suit | 5 | |
| Pleure, consolable | 4 | |
| Pleure, inconsolable | 3 | |
| Gémit aux stimuli douloureux | 2 | |
| Aucune réponse | 1 | |
| Réponse motrice : | M | |
| Mouvements spontanés intentionnels | 6 | |
| Se retire au toucher | 5 | |
| Se retire à la douleur | 4 | |
| Décortication, flexion anormale | 3 | |
| Décérébration, extension anormale | 2 | |
| Aucune réponse | 1 |
Critères de Masters :
• groupe 1 : risque faible
- patient asymptomatique
- céphalées, sensations ébrieuses
- moins de 3 vomissements
- score de Glasgow à 15
- hématome, blessure, abrasion ou contusion du scalp
- absence de signe des groupes 2 et 3.
• groupe 2 : risque modéré
- modification de la conscience au moment de l’accident ou dans les suites immédiates
- céphalées progressives
- intoxications (drogues, alcool)
- histoire peu fiable des circonstances de l’accident
- crise convulsive après l’accident
- 3 vomissements ou plus
- amnésie post-traumatique
- polytraumatisme, lésions faciales sévères, signes de fracture basilaire, possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante
- enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance
- score de Glasgow entre 10 et 15.
• groupe 3 : risque élevé
- altération du niveau de conscience (sauf cause toxique ou comitialité)
- score de Glasgow
- signes neurologiques focaux
- diminution progressive de l’état de conscience
- plaie pénétrante, embarrure probable.