Gérer techniquement un appelant dans de bonnes conditions de performance, de qualité et de sécurité suppose de maîtriser l’interaction. Toutes les situations difficiles comportent une dimension relationnelle majeure. Le comportement peut perturber la réalisation de l’acte médical et/ou la situation vécue par l’appelant génère des difficultés relationnelles. La dissolution de cet obstacle est possible par l’utilisation d’outils polyvalents ou spécifiques répondant ensemble à chaque situation.

Les principes sont les mêmes quel que soit le professionnel agissant. C’est pourquoi cette rubrique est autant destinée à l’ARM qu’au médecin.

Cette boîte à outils collecte les outils identifiés lors de régulations médicales et de formations à cet acte. Elle constitue un référentiel utilisable et évolutif.

 

● LES PRINCIPES DE LA COMMUNICATION :

 

Caractéristiques d’un acte de communication : 

1. Toute situation comporte des faits et un ressenti. Le ressenti domine sur la perception objective des éléments de la situation. Notre interlocuteur, contrairement au professionnel, n’a ni la conscience ni les moyens de faire évoluer sa perception des choses. C’est donc au professionnel de transformer le référentiel de son alter ego pour l’amener à plus d’affirmation (cf. plus loin l’affirmation).

2. L’interlocuteur présente la situation selon son propre référentiel, et c’est ce qu’il faut décoder. Il faut tenter de le comprendre sans interpréter, ne pas lui prêter nos propres schémas. Autrement dit, notre appelant a raison, selon son référentiel. Il faut surtout garder conscience que les outils de communication interpersonnelle nous permettent de décoder l’autre et de le transformer pour nous permettre d’obtenir les éléments objectifs qui nous permettront d’aboutir à une meilleure analyse et donc une meilleure décision.

3. Chaque situation doit être abordée comme un champ expérimental. Au cours de ce processus, les tentatives et les actions du professionnel et celles de l’interlocuteur viennent modifier et enrichir la réalité ressentie ou factuelle (nous partons d’une situation inconnue pour agir sur le réel). La réalité est codée par la représentation des protagonistes. L’interaction permet de décoder, de formuler des éléments mutuellement compréhensibles. Elle va déboucher sur une action positive pour le malade ou l’entourage (médicale ou relationnelle).

4. Révélation de soi : chaque situation a de multiples facettes. Il est utile de mettre du poids sur les éléments agréables, intéressants ou valorisants et gommer les éléments lourds afin de garder la trace positive. Ceci peut se faire dans la relation ou dans l’action.

 

Communication et santé : 

1. La relation interpersonnelle doit avoir pour objectif le centrage sur l’appelant. Les trois éléments principaux qui permettent comprendre l’appelant sont :

— son état émotionnel, perçu au travers de la voix (volume, modulation, vitesse, fluidité, silences) et des préoccupations exprimées.

— ses capacités de conceptualisation et d’expression, son analyse, son langage.

— son référentiel culturel ou son expérience, sa perception du problème médical.

Ceci est perceptible dès le tout-début de l’interaction et dicte le choix des outils dans cette boîte et la stratégie évolutive à adopter.

2. Ces indices sont évolutifs dans le temps de l’entretien et doivent être, de même que les éléments techniques, sans cesse réévalués afin de faire évoluer les outils mis en œuvre (l’appelant peut passer de l’inefficacité, par exemple liée à la peur, à la compétence, après qu’on l’ait rassuré).

3. La distanciation permet d’ajuster l’action : le professionnel doit être acteur et, en même temps, observateur de l’action qu’il est en train de mener. Il s’agit de s’interroger sans cesse sur le résultat obtenu (cf. infra §5 : les trois axes S.I.C.) grâce à l’utilisation des outils.

4. La densité d’informations extraites ou données, contribuant aux objectifs dictés par la situation, importe plus que le temps passé.

5. Tout acte s’analyse selon trois entrées (S.I.C.) :

— Stratégie : quel est le cheminement pris par le professionnel pour ce qui est du recueil ou du traitement des informations, de la prise de décision, comment est conduit l’acte, quelles sont les tactiques employées ?

— Interaction : quels sont les outils de communication interpersonnelle mis en œuvre, sont-ils adaptés, évolutifs avec pertinence selon l’impact obtenu ?

— Contenu : quelles sont les informations techniques (localisation, santé…) recueillies, sont-elles pertinentes, univoques, contributives à la résolution du problème, nécessaires et suffisantes pour l’action de chaque professionnel ?

6. Une demande comporte trois niveaux à explorer systématiquement :

— la demande exprimée : l’appelant formule sa demande en fonction de son ressenti, de ses représentations, de la situation et de ce qu’il pense que la régulation médicale peut lui apporter.

— la demande réelle : elle est sous-jacente : c’est ce qu’il aimerait qu’on fasse pour lui au fond, qui peut être refoulé et sera révélé par le questionnement du professionnel.

— le besoin de soins : c’est la réponse que le professionnel pense devoir donner en fonction de l’expertise technique de la demande réelle.

7. Il faut établir un contrat, il fait partie de la prestation médicale au téléphone :

— informer l’appelant de ce qui a été compris (situation et ressenti) et de ce qui est décidé (moyen et délais),

— vérifier l’adhésion de l’interlocuteur à cette décision,

— négocier s’il y a désaccord,

— ré-analyser la situation s’il y a lieu,

— entendre un dernier accusé de réception.

Exemple de formulation pertinente au début de l’entretien : l’avez-vous déjà vu comme ça, a-t-il déjà eu ça, qu’est-ce que c’était, quelle avait été la conduite, y a-t-il des différences aujourd’hui ?

8. Il faut développer une culture positive de l’erreur car elle est facteur de progrès : l’homme fonctionne par tentatives et ajustements durant le processus qu’est son acte médical, il produit donc des imperfections ou des erreurs qu’il corrige sans cesse. Il faut favoriser la révélation de ces imperfections ou ces erreurs, la valoriser en tant que source d’amélioration du fonctionnement en régulation médicale.

 

Communication et distance :

La communication par téléphone est caractérisée par :

— l’appauvrissement des canaux de communication : Le téléphone véhicule l’information par un message constitué d’indices sonores. Il comporte une forme et un contenu. Des informations habituellement perçues en vis à vis par le regard puis l’examen physique sont perdues du fait de la distance. Quoi qu’il en soit, les signaux perceptibles ne sont pas tous traités car ils sont trop nombreux. Il faut se réapproprier des signaux sonores perceptibles mais habituellement négligés (car collectés par les autres canaux disponibles en vis-à-vis) afin de compenser la perte initiale (en face à face, le sourire se lit sur la mimique, au téléphone il apparaît dans la voix et le souffle).

— le pilotage des sens de l’appelant : Au téléphone, si le professionnel est privé de ses sens, il pilote ceux de son appelant (ses yeux, ses mains, ses oreilles…). Mais les sens sont parasités par un ressenti ou une interprétation. Il faut donc gommer les émotions perturbant la transmission des informations.

 

● LES OUTILS DE LA COMMUNICATION :

Deux outils particulièrement importants méritent d’être systématiquement utilisés :

— le renforcement : il s’agit de relever dans les propos, les actes ou le comportement de notre interlocuteur des aspects positifs ou favorables (c’est très bien ce que vous dites, ce que vous avez fait…). Il faut le faire avec sincérité. Son contraire est la dévalorisation.

— l’empathie : il s’agit de comprendre, pouvoir comprendre, entendre ou voir l’émotion que l’autre éprouve, son ressenti. Il faut le lui faire savoir (je vous sens stressé, je sens que vous avez mal, je comprends votre peur…). Il faut le faire avec sincérité.

Dans une interaction, le message est constitué d’un contenu qui véhicule principalement la pensée, et d’une forme qui véhicule principalement les émotions. Pour agir sur l’émotion, il faut surtout travailler sur la forme. Le message en émission ou en réception est distordu par des filtres (les émotions, le stress, la culture, la langue, l’éducation, l’expérience, les représentations, les préjugés, l’ergonomie, la fatigue, le bruit…). Tout percevoir immédiatement est impossible, par ailleurs nous pouvons inventer inconsciemment de l’information (inférence), d’où l’importance de vérifier en reformulant et en questionnant.

 

Les bases de la communication :

1. Écouter :

— l’écoute active, idéale avec un appelant inhibé, consiste à alimenter le discours de l’interlocuteur par des questions, informations, reformulations ;

— l’écoute passive, adaptée à l’interlocuteur affirmé, incite à poursuivre en montrant qu’on est présent par des interjections et des mots brefs ;

— l’écoute silencieuse fait taire le bavard et l’agressif en créant un trou verbal par l’absence totale de signaux envoyés ; elle doit se poursuivre par l’écoute active.

2. Questionner :

— la question ouverte appelle un développement ; elle est souvent employée au début de l’entretien et avec les interlocuteurs clairs s’exprimant facilement ;

— la question fermée induit une réponse courte (un ou quelques mots) ; elle permet de cibler la réponse, d’orienter l’interrogatoire ou de simplifier l’effort de formulation de l’autre.

3. Clarifier le flou, l’ambigu, ce qui est perçu et non dit, ce qui est interprété (que véhicule la question ou l’affirmation : émotion, information, action ?)

4. Être clair et complet : il faut répondre aux items : Comment, Quand, Qui, Combien, Où, Quoi, Pourquoi (CQQCOQP).

5. Les éléments observables du comportement sont :

— le corps : posture, gestes expressifs ou descriptifs, mimique, regard, distance, toucher.

— la voix : timbre, volume, vitesse, fluidité, modulation, silences.

— les mots : adaptés au problème à résoudre, valorisants, sans jugement.

Tout ceci éclaire sur l’état émotionnel ou la personnalité, et enfin sur la pensée.

6. Synchronisation : adopter des éléments observables du comportement comparables à ceux de notre interlocuteur, s’il se situe dans un registre habituel, confortable (medium). Dans les extrêmes, hypotonique (inhibé) ou hypertonique (agressif), se rapprocher de l’interlocuteur (avec un léger écart) et glisser insensiblement vers le medium afin de l’entraîner par mimétisme. Il faut éviter le chevauchement, chacun parle à son tour.

7. Reformulations :

— en écho : répéter pour montrer qu’on a entendu,

— en reflet : paraphraser pour vérifier ou montrer qu’on a compris,

— en synthèse : résumer ou reprendre une partie du discours.

Reformuler les acquis à chaque changement d’interlocuteur pour montrer la continuité entre les différents intervenants et éviter la lassitude de l’interlocuteur.

8. Attention à l’interprétation et l’apriori qu’il faut toujours vérifier (ébrieux = cérébelleux dont les étiologies sont nombreuses : neurologiques, métaboliques, toxiques… / saoul = alcoolisé : le malade peut être ralenti, désorienté, confus, délirant, agressif, dans le coma… / dès lors la forme de l’interrogatoire varie beaucoup).

 

Améliorer la compliance :

1. La compliance est la capacité de l’interlocuteur à adhérer à nos démarches (interrogatoire…) et recommandations (conseil, décision…), elle est induite par le professionnel de santé.

2. Être sincère sur ses pensées, ses émotions et son ressenti, et cohérent entre la forme et le contenu.

3. L’ancrage : c’est mettre du poids sur un élément-clé du discours, permettant ainsi d’en améliorer la réception. Il faut pour cela modifier un des éléments observables (cf. supra).

4. Dire je pour personnaliser la relation et éviter le jugement.

5. Dire oui d’abord, un accord partiel est le plus souvent possible, même pour dire non ensuite (oui il faut voir un médecin, mais ce sera dans trois heures, ou à l’hôpital…).

6. Exprimer le positif d’abord pour faire une critique constructive : il y a presque toujours un élément positif dans la conduite ou les propos de l’autre.

7. Parler positivement en évitant les formules négatives ou indirectes (vous n’avez pas de broncho-dilatateur à la maison ?).

8. Enrichir ou appauvrir la langue, le discours avec un malentendant, un étranger, ou selon l’objectif.

9. Formuler à la place de l’interlocuteur en difficulté.

10. Pour limiter les silences, reformuler ou exprimer son monologue intérieur, le cheminement de sa réflexion ou de son ressenti (voyons, si j’ai bien compris ce que vous m’avez dit… donc il est possible de ou de… alors voilà ce que je vous demande encore, ce que je décide…).

11. Annoncer la décision ou le professionnel missionné dès que le choix en est fait.

 

Éviter quelques défauts courants :

1. Ne délivrer qu’une question ou information par phrase car un impact précis est attendu pour chaque formulation.

2. Éviter l’apriori, le préjugé, le jugement, la culpabilisation, la dévalorisation (dans ces cas-là, ils sont souvent… ; vous n’auriez pas dû ; c’est une affaire de professionnels…).

3. Proscrire les mots ambigus (choc, détresse, secours…).

4. Avoir le mot juste car la précision ou la nuance enrichissent le sens.

5. Utiliser des mots qui rassurent (je vous passe tout de suite le médecin…)

6. Éviter le mot machinal ou parasite (bon, d’accord…).

7. Éviter les mots potentiellement frustrants (j’essaye, pas de problème, attendez, calmez-vous…).

8. Proscrire le jargon, les termes professionnels ou spécialisés.

9. Utiliser des formules indiscutables (avez-vous déjà eu ça, c’est la règle, désolé…).

 

Le comportement et l’émotion :

1. Prendre une posture tonique et neutre à chaque décroché permet de se conditionner instantanément pour accueillir un appelant et conduire un interrogatoire médical. En outre cette position permet facilement le changement postural dès que l’interaction est installée (décontraction ou au contraire augmentation du tonus…).

2. Se présenter personnellement ainsi que son service et sa fonction (bonjour, je suis madame, monsieur untel, je vous passe le médecin car je suis son assistant, Docteur untel bonjour…).

3. La première seconde de l’entretien permet de capter aux premiers sons les caractéristiques de l’interlocuteur (émotion, capacités de compréhension, d’expression), l’environnement et des indications sur le problème conduisant à l’appel. Reste à choisir les outils répondant à ces particularités.

4. Modifier son champ sensoriel si l’environnement est défavorable ou au contraire pour l’investir (se recroqueviller ou limiter son champ de regard pour s’isoler virtuellement, dresser la tête pour percevoir ses collaborateurs, envoyer des questions ou informations sans cesse à l’interlocuteur capté par son environnement…).

5. Utiliser son corps ou l’espace, même au téléphone (distance, mouvement, geste, regard, mimique…) pour accentuer ou diminuer l’expressivité dans la voix.

6. Les trois éléments du trépied corps, pensée, émotion interagissent constamment. Agir sur n’importe lequel d’entre eux aura des conséquences sur les autres composantes. L’agression induit une réaction physique et peut paralyser la pensée. Réparer cet état peut passer par la recherche de la détente physique, par la rationalisation mentale ou par la formulation de son ressenti.

7. Ne pas bloquer l’émotion sous peine de limiter l’investissement dans la situation. En cas d’émotion envahissante,  formuler cette émotion dès que possible, dès que nous sentons l’inconfort ainsi que ses conséquences présentes ou prévisibles pour prendre de la distance, évacuer la frustration (colère, tristesse…).

8. Communiquer sur l’émotion perçue ou éprouvée, la nommer (je ne vous sens pas bien, je pense que…).

9. Ne pas se sous-estimer dans sa capacité à bien répondre, à bien gérer.

10. Répondre aux questions, interrogations ou préoccupations dès qu’elles se présentent et au fur et à mesure. Cela évite la frustration et donc l’inhibition ou la colère.

11. Frustration : il arrive que le professionnel produise une frustration par maladresse ou erreur. L’idéal est de s’en apercevoir et de réparer pour poursuivre.

12. Dans la transmission des informations à un autre interlocuteur, formuler explicitement l’observation, puis l’interprétation, moyennant quoi l’interprétation n’entraînera pas d’apriori (1° j’ai entendu, 2° j’ai conclu, pensé que…)

 

Différents types de comportements :

La personne affirmée exprime clairement et sincèrement sa pensée, ses envies et ses émotions. Elle est à l’aise physiquement.

L’inhibé est en retrait, hypotonique et exprime difficilement ses envies ou besoins.

L’agressif et le manipulateur, dont on perçoit difficilement les objectifs, déprécient les autres pour atteindre leur but.

Dans une relation efficace, l’idéal est de faire glisser les deux protagonistes vers plus d’affirmation. C’est la situation gagnant/gagnant (dans la relation ou dans l’action).

L’agressivité est le témoin d’un état émotionnel défavorable, de frustrations répétées. Ne pas la prendre pour soi. Éviter le conflit (économie par rapport au but désiré). Rester calme, ne pas dévaloriser, ne pas dire à l’autre qu’il a tort, montrer que l’on est prêt à discuter dans un autre climat, ne pas se mettre en colère ni répondre aux insultes. Éviter la confrontation (c’est la règle, nous avons des protocoles…). On peut refuser provisoirement un entretien si la forme est extrême. La limite se situe là où l’émotion produite devient envahissante et risque de nous rendre moins opérant. Ceci est à pondérer avec l’enjeu, ayant éliminé un danger à l’interruption de l’interaction. En cas de force majeure, le joker consiste à passer la main à un collaborateur ou à différer la poursuite de l’entretien.

Le manipulateur produit une sensation de malaise : il est « trop », nous ne percevons pas où il veut en venir. Il est agressant, d’une façon insidieuse. Dans cette situation, il faut clarifier, argumenter le moins possible, ne pas répondre aux argumentations. Il existe des formules contre-manipulatoires : j’en suis désolé, j’en prends note, on peut le penser, je vois votre point de vue, qu’attendez-vous de moi…

L’ironie est à éviter car le plus souvent mal perçue et en tout cas périlleuse à manier.

Mener parfois une enquête négative : dans le cadre des demandes multiples, avant de répondre, faire formuler par l’interlocuteur l’ensemble de ses demandes (je vais vous répondre, mais dites-moi ce que vous voudriez encore que je fasse pour vous), puis répondre ponctuellement ou globalement (pour cela, voilà ce que je propose, ça et ça, voici ma proposition, quant à ça…).

Ne jamais utiliser de mensonge, même par omission ! Il faudra toujours revenir sur le point en question à un moment ou à un autre de la chaîne des soins.

 

Négociation :

1. Mesurer l’enjeu contenu dans la situation est nécessaire pour décider jusqu’où nous irons pour gérer (le coût). Que pouvons-nous gagner à négocier, que risquons-nous de perdre à ne pas le faire ?

2. Pour le conseil (l’action), s’associer à son interlocuteur (nous allons tous les deux faire… prêtez-moi vos yeux, vos mains…).

3. Formuler ses décisions et ses actions, parfois son cheminement.

4. La négociation (ou dire non) est avant tout une question de forme : être persuadé de pouvoir réussir, commencer en étant affirmé, renforcer, dire oui d’abord (ou oui partiel), argumenter au minimum, ne pas contre-argumenter stérilement, préparer un compromis acceptable à ne livrer qu’à la fin, utiliser le disque rayé (répétition d’une formule constante) suivi d’un silence pour laisser le temps à l’autre de changer de représentation, prendre congé.

5. Le disque rayé sert dans une négociation à imprimer notre objectif d’une façon subliminale dans l’esprit de notre interlocuteur : 5 à 7 répétitions stéréotypées noyées dans notre discours.

6. Respecter l’autre dans les compétences qu’il a à se raconter lui-même, selon son propre référentiel que nous devons décoder.

 

Adaptation à l’appelant et au malade :

1. Chercher la particularité, la différence, ce qui caractérise l’autre par rapport à la cohorte d’appelants comparables afin d’adapter plus finement l’entretien (je comprends que ce soit difficile pour vous… c’est toujours difficile dans ces cas… votre cas mérite notre intervention… il y a d’autres urgences…).

2. Interculturel : Il est important d’avoir conscience d’autres référentiels et de la diversité des filtres qui parasitent le codage-décodage du message. Connaître toutes les cultures et leurs métissages est inutile. De plus, l’atavisme ne suffit pas à expliquer le fonctionnement individuel ni encore moins la réaction à un événement imprévu. La nécessité se retrouve ici de décoder le référentiel de l’autre (pour ce que nous avons à faire avec lui ici et maintenant) sans se caler sur notre propre référentiel.

3. Le référentiel et la réalité perçue sont mouvants. Ce qui est vrai maintenant peut changer tout à l’heure. Le prendre en compte permet d’avoir une vision dynamique, évolutive de l’entretien.

4. La performance, autrement dit le résultat (en action ou en confort) par rapport au temps passé à traiter l’appel, compte plus que la durée.

5. La sensation du temps qui passe est essentielle. Elle est un reflet de la densité de l’appel et détermine la tolérance à l’entretien, pour l’appelant ou pour le professionnel.

6. Se représenter la scène, quasi-visuellement, tel un flash-back sur un film dont on n’a pas saisi le déroulement (prêtez-moi vos yeux, comment cela s’est-il passé…), améliore la compréhension d’une situation difficile à décrypter.

7. Faut-il parler directement au malade ? D’abord tout extraire du premier interlocuteur, puis si nécessaire porter le téléphone au malade.

8. Inférence : fabrication inconsciente d’informations en entendant une histoire incomplète. Le remède est de mémoriser d’une part les faits, d’autre part notre interprétation, et de reformuler.