Lors de la première édition de ce Guide en 2004, une classification avait été proposée pour le traitement des appels par l’ARM et pour les degrés d’urgence se rapportant aux décisions des médecins régulateurs. Sans changer de philosophie, cette classification a été légèrement modifiée afin de l’adapter à l’évolution des pratiques.

Les situations justifiant l’engagement réflexe d’une équipe SMUR par les ARM sont listées à part.

Assistant de Régulation Médicale

P, comme « Priorité de régulation médicale »

Le « P » caractérise la priorité de régulation médicale donnée par un ARM à un épisode de régulation médicale (ERM). L’usage du P est inscrit dans cette recommandation professionnelle. Il est complété par les procédures du service mises en place dans le cadre du règlement intérieur du CRRA. Quatre niveaux de priorité sont définis :

• P0 : engagement réflexe de ressources par l’ARM immédiatement suivi d’un acte de régulation médicale prioritaire
  Il s’agit de circonstances où le patient présente une urgence vitale pour laquelle la notion de temps est essentielle.
  L’ARM valide les informations concernant l’appelant et la localisation de l’intervention, puis déclenche le départ réflexe (Smur, MCS, secouristes) via le SRM conformément aux procédures de service. L’ARM guide l’appelant pour la réalisation de gestes nécessaires pour le maintien des fonctions vitales ou fonctionnelles du malade en attendant que le MRU réalise son acte de régulation médicale.
  Le requérant est obligatoirement maintenu en ligne pour un transfert au MR à l’issue des conseils et aides dans la réalisation des gestes de secourisme (pas de transfert en salle d’attente). Ces transferts d’appel sont dits « accompagnés ».
  
  
• P1: régulation médicale prioritaire
  Il s’agit des appels nécessitant une régulation médicale prioritaire, pour lesquels il existe un doute fort sur la qualification du degré d’urgence avec une urgence vitale potentielle avec ou sans pronostic vital engagé.
  Une ressource peut être engagée avant régulation médicale par l’ARM dans le cadre d’une procédure de service. Le requérant est obligatoirement maintenu en ligne en attendant le transfert au médecin régulateur. Ces transferts d’appel sont accompagnés.
  
  
• P2 : régulation médicale éventuellement temporisée
  Ces appels sont mis dans la salle d’un médecin régulateur, sans risque pour le patient, d’autres régulations médicales plus urgentes ou plus anciennes étant en cours. Toutefois, si l’ARM le juge nécessaire, l’appel peut être accompagné.
  Il n’est pas identifié par l’ARM de risque d’urgence vitale.
  
  
• P3 : régulation médicale reportée ou programmée et traitée par un rappel
  Après qualification de l’appel par un ARM, la communication peut être raccrochée avant la phase de régulation médicale, sans risque pour le patient. En effet aucune urgence n’est identifiée par l’ARM et d’autres régulations médicales sont en cours. L’appelant est rappelé par le CRRA dès que l’acte de régulation médicale peut être réalisé. Dès que l’ARM a codé la priorité de l’ERM en P3 et raccroché l’appel, une fonction de rappel automatisé est mise en œuvre. Dès qu’un médecin régulateur du groupe auquel est attribué le dossier est disponible, l’appel est généré puis mis en relation avec le médecin régulateur.
  Sont possiblement concernés par le niveau P3 :
  - une demande non urgente de transfert inter hospitalier programmé ;
  - les situations non urgentes relevant de la médecine générale telles que les demandes de conseils médicaux simples sans critères d’urgence ;
  - les recherches de médecins généralistes sans critères d’urgence, dans les cas où une simple information ne suffit pas.
  Le délai prévisible de rappel sera donné à l’appelant à titre indicatif (il s’agit en quelque sorte d’une prise de rendez-vous téléphonique). Il sera systématiquement demandé à l’appelant de rappeler en cas d’aggravation ou de besoin nouveau. La procédure mise en place au niveau du CRRA pourra prévoir de donner à l appelant un numéro de dossier à titre de référence (par exemple les 4 derniers chiffres du DRM qui associés au jour de l’appel permettront de recomposer le numéro de DRM). Un rappel sera traité de manière prioritaire. 

Médecin régulateur

R, comme « Niveau de soins pour la régulation médicale »

Le « R » caractérise le niveau de soins nécessaire au patient, identifié au cours de l’acte de régulation médicale.
Le système analyse alors l’offre de soins disponible et propose la meilleure réponse possible au médecin régulateur. Le système enregistre le niveau de soins souhaité par le médecin régulateur, y compris si les ressources en rapport ne sont pas disponibles.

Quatre niveaux de soins sont décrits :

• R1 : urgence vitale patente ou latente
  Ce niveau impose l’envoi d’un moyen de réanimation de type SMUR et/ou MCS, complété si besoin des ressources secouristes.
  
  
• R2 : urgence potentielle
  Ce niveau nécessite l'envoi d'un médecin de proximité, d'un VSAV ou d’ambulanciers privés dans un délai adapté. L'effecteur et l'appelant sont informés de ce délai et l’acceptent (principe de contractualisation).
  
  
• R3 : urgence relative ou ressentie
  Ce niveau nécessite le recours à un médecin généraliste ou à un autre acteur de santé (dentiste, IDE, kiné...). Le délai de réalisation de l’acte médical ne constitue pas un facteur de risque en soi. Une prescription médicamenteuse d’attente peut être proposée.
  
  
• R4 : conseil médical ou prescription médicamenteuse par téléphone
  L’identification du R au cours de l’acte de régulation médicale permet au système d’afficher les informations utiles au médecin régulateur sur un principe d'aide à la décision permettant ainsi de faciliter la demande d'engagement des ressources et/ou l'orientation du patient.

Réception du Bilan

B, comme « Bilan »

Le « B » caractérise les informations contenues dans le bilan passé par l’effecteur et surtout l’adéquation entre ces informations et celles reçues au moment de la régulation médicale initiale de l’appel.

Cette caractérisation permet aussi de ne pas passer obligatoirement tous les bilans « en direct » au médecin régulateur lui laissant plus de temps pour qualifier les appels non encore régulés. Selon les organisations locales, la réception des bilans des effecteurs est assurée par des ARM, des médecins régulateurs ou parfois des infirmiers. 

• B0 : engagement réflexe d’une équipe SMUR (si elle n’est pas déjà engagée) suivi d’une information prioritaire du médecin régulateur urgentiste : par analogie aux priorisations P0 des ARM, il s’agit de circonstances où le patient présente une urgence vitale immédiate avérée.
  
  
• B1 : bilan présentant des signes de détresse et/ou de gravité : passer immédiatement l’appelant au médecin régulateur urgentiste.
  
  
• B2 : bilan présentant des informations complémentaires ou différentes de celles recueillies lors de la prise d’appel, mais sans signe de détresse ni de gravité : ces informations doivent être portées à la connaissance du médecin régulateur et validées par lui ; il peut alors décider si besoin de l’engagement de ressources complémentaires et/ou modifier l’orientation du patient.
  
  
• B3 : bilan identique aux informations recueillies lors de l’appel initial : l’ARM oriente le patient en fonction de consignes préalablement inscrites par le médecin régulateur dans le DRM et/ou des procédures opérationnelles du CRRA ; le médecin régulateur prend connaissance du bilan lors de la validation de clôture du dossier.